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Clinique Podiatrique du Saguenay

Name: Clinique Podiatrique Du Saguenay
Address: 475, rue des Champs-Élysées, Chicoutimi, QC, G7H 5V7
Telephone: 418-543-0013

La clinique a dû adapter son fonctionnement suite à la COVID-19. Les directives que nous ont assignées nos gouvernements ralentissent considérablement notre fonctionnement. Pour l’instant, aucun rendez-vous ne sera pris par téléphone ni en personne.

Vous devez obligatoirement soumettre le formulaire qui suit. Soyez patients, vous serez mis sur une liste de rappel et nous vous téléphonerons pour vous attribuer un rendez-vous.

Nous vous remercions pour votre respect et votre compréhension.

À très bientôt.

Pour les patients existants, il est très important svp de soumettre le formulaire ici-bas pour prendre rendez-vous.

Pour les nouveaux patients, pour pouvoir prendre rendez-vous, svp remplir ce questionnaire médical

Formulaire de prise de rendez-vous pour les patients existants (Pour les nouveaux patients, svp vous référer au formulaire plus bas)

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Description de votre problème*

Formulaire de prise de rendez-vous pour tous les nouveaux patients à remplir

Nom complet*

Nom des parents (Si moins de 18 ans)*

Date de naissance*

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Adresse complète*

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Homme

Femme

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Non

Désirez-vous que l’on confirme votre rendez-vous par courriel *

Référé par :*

Assurance collective*

Oui

Non

Informations médicales

Médecin de famille *

Allergie à certains médicaments (Précisez lesquels)*

Médicaments actuels*

Chirurgies ou blessures antérieures en lien avec vos pieds (Si oui précisez svp)*

Cochez si vous présentez l’une de ses maladies*

Aucune

Arthrite/ Arthrose

Système nerveux

Cholestérol

Diabète

Glande Thyroïde

Système vasculaire

Maladie rénale

Goutte

Hypertension

Système respiratoire

Hépatite / VIH

Autres

Consultation

Raison de la consultation *

Orthèses/Évaluation

Cor/Corne

Ongle/ongle incarné

Verrue plantaire

Autre

Endroit de la douleur *

Pied gauche

Pied Droit

Orteils

Chevilles

Paume

Dos

Arche

Jambes

Talons

Genoux

Autre

Fréquence *

Au lever

Au coucher

Pendant ou après les activités

Tout le temps

Autre

Depuis quand le problème est-il présent?*

Description sommaire du problème*

Je déclare avoir divulgué toutes les informations médicales me concernant et accepte de me faire soigner par les podiatres de cette clinique. De plus, j’accepte que la clinique me contacte aux coordonnées fournies*

Je confirme

Clinique Podiatrique Du Saguenay

475, rue des Champs-Élysées

Chicoutimi, QC

G7H 5V7

Téléphone: 418-543-0013

Lundi : 7h00 à 18h00
Mardi : 7h00 à 17h00 et 18h00 à 20h00
Mercredi : 7h00 à 17h00 et 18h00 à 20h00
Jeudi : 7h00 à 16h00
Vendredi : 7h00 à 15h30

Les patients de Saguenay, Chicoutimi, La Baie, Laterrière, Jonquière, Alma, Lac St-Jean, La Malbaie et la Côte-Nord sont tous les bienvenus à notre clinique!

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